Переломы верхней челюсти составляют около 7% всех переломов костей лица. Отломки смещаются в зависимости от направления травмирующей силы, тяжести самих отломков и в меньшей степени от тяги прикрепляющихся к верхней челюсти жевательных и мимических мышц.
Переломы верхней челюсти
Различают пять типов переломов верхнего отдела лица по Лимбергу. Первый тип — перелом скуловой кости; второй — перелом костей носа; третий — низкий поперечный перелом верхней челюсти от грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости; четвертый — перелом в суборбитальной зоне, полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями; пятый — суббазальный перелом по месту соединения верхней челюсти и скуловой кости с другими костями черепа или полное черепно-лицевое разъединение. Переломы четвертого и пятого типа, как правило, сопровождаются сочетанными черепно-мозговыми повреждениями (переломы основания черепа, сотрясение и ушибы головного мозга). Согласно классификации Лефора, переломы верхней челюсти разделяют на три типа, из которых Лефор I соответствует третьему, Лефор II — четвертому, Лефор III — пятому типу (по Лимбергу).
Почти все переломы верхней челюсти являются открытыми — разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстной пазухи.
Клиническая картина. Сильные боли при смыкании челюстей, открытый прикус, удлинение и уплощение лица за счет смещения отломков книзу, подвижность отломков, отечность и гематомы вокруг глаз (симптом «очков»), изменение чувствительности в области иннервации второй ветви тройничного нерва при переломах в области подглазничного отверстия, кровотечение из носа (возможно и из ушей), болезненность при надавливании на крыловидный отросток основной кости, при двусторонних переломах глазное яблоко опускается вместе с нижним краем глазницы; энофтальм (диплопия) при односторонних переломах; переломы, вывихи зубов верхней челюсти. При пальпации обнаруживаются крепитация, подкожная эмфизема, подвижность альвеолярного отростка, а при более тяжелых типах переломов и всей верхней челюсти.
Часто встречающийся при переломах верхней челюсти, орбиты, скуловой кости симптом «очков» возникает сразу же после травмы. А при изолированных переломах основания черепа при сочетанной травме кровоизлияние не распространяется за пределы круговой мышцы глаза и появляется через 24-28 ч после травмы.
При переломах основания черепа обычно наблюдают ликворею из носа, наружного слухового прохода и в области раневых поверхностей слизистой оболочки полости рта.
В случае суборбитальных переломов определяются подвижность костей носа, симптом Малевича (при переломах стенок верхнечелюстных пазух и постукивании по зубам на стороне повреждения определяется звук треснувшего горшка).
При суббазальных переломах имеют место нарушения функции глазничного, верхнечелюстного, глазодвигательного, обонятельного и даже зрительного нервов.
Уточняет диагноз рентгенологическое исследование.
Чаще переломы верхней челюсти и ее отростков сочетаются с травмами скуловой кости. Лобный отросток обычно ломается вместе с телом кости. Нижнеглазничный край деформируется. При изолированных переломах тела верхней челюсти может нарушиться целость дна орбиты и ее участок провиснет в верхнечелюстной синус. Повреждения такого типа иногда сочетаются с повреждениями клеток решетчатого лабиринта. При переломах передней стенки синуса обнаруживается понижение его прозрачности. Для выявления этих повреждений следует делать боковые рентгенограммы. Повреждение стенок орбиты при переломах верхней челюсти и ее отростков возникает не только под воздействием прямой травмирующей силы, но может развиться через несколько дней после травмы вследствие давления на тонкие стенки орбиты гематомы и отечной жидкости. При переломах корня носа и орбиты может повреждаться и фронтальная пазуха.
Обычно удар приходится на альвеолярный отросток. Смещение невелико и направлено по ходу травмирующей силы. Линия просветления проходит, как правило, на уровне корней зубов и имеет вид неправильной кривой. Она узкая и теряется в рисунке костной ткани. Присутствие неповрежденных зубов затрудняет рентгенодиагностику. Поперечный перелом корня зуба или вывихи зубов облегчают распознавание изолированных повреждений альвеолярного отростка. Иногда перелом альвеолярного отростка имеет вертикальное направление и может проходить через стенку альвеолы. В этих случаях одностороннее расширение периодонтальной щели помогает облегчить распознавание перелома.
Анализ клинических данных и механизма травмы позволяет уточнить тип и характер перелома. Клиническая картина переломов верхней челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и чем более значительный костный массив отделяется от основания черепа. Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти — около 52% всех переломов; при переломах третьего типа — у 20% больных; четвертого — у 16%; пятого — у 8%.
У детей чаще бывают переломы третьего и четвертого типов в сочетании с черепно-мозговой травмой, вколоченные переломы зубов верхней челюсти.
Лечение. Объем оказываемой помощи зависит от общего состояния больного. Первая помощь после остановки кровотечения, противошоковых мероприятий и профилактики асфиксии заключается в попытке осторожно вправить отломки до установления правильного прикуса с последующей их временной фиксацией.
Все способы иммобилизации при переломах верхней челюсти сводятся к фиксации ее к основанию черепа. При сохранении целости нижней челюсти ее можно использовать как шину при помощи повязок (круговая марлевая и гипсовая подбородочная стандартная транспортная, эластическая по Урбанской). При переломах обеих челюстей показана транспортная повязка типа жесткой подбородочной пращи, укрепленной бинтами к головной опорной шапочке по Ядровой. При отсутствии зубов можно использовать съемные протезы больного. Для этого к зубному протезу при помощи быстротвердеющей пластмассы присоединяют стальную проволоку (в виде «усов»), позволяющую укрепить протез к головной шапочке.
Лечебная иммобилизация отломков верхней челюсти осуществляется стандартизированным аппаратом Збаржа, различными модификциями аппарата Рудько с назубными пластинками из быстротвердеющей пластмассы, а также головной опорной шапочкой.
При необходимости могут быть использованы оперативные методы лечения: подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости в модификациях Фальтина-Адамса, лобно-челюстной остеосинтез по Чернятиной-Свистунову; остеосинтез фрагментов верхней челюсти стальными спицами Киршнера по Макиенко, фиксация мини-пластинами.