Лечение пульпита

Лечение пульпита. При лечении пульпита перед врачом встают следующие задачи: избавление больного от болевых ощущений, ликвидация инфекционно-токсического очага в пульпе зуба, восстановление формы и функции зуба.

Первую помощь больному острым пульпитом может оказать средний медработник или врач любого другого профиля. Она заключается в назначении внутрь обезболивающих препаратов типа анальгина, амидопирина, пенталгина и др. При этом болевые ощущения исчезают на 3-5 ч. За этот отрезок времени больной имеет возможность обратиться к врачу-стоматологу. Можно также рекомендовать больному внести в кариозную полость зубные капли или вату «Дента», купирующие приступ боли на несколько часов.

На сегодняшний день право существуют два вида специализированного лечения пульпита: девитальные и витальные методы. Витальные в свою очередь подразделяются на консервативный и оперативные. Консервативный метод складывается из ряда последовательно проводимых этапов:

1. обезболивание пульпы;

2. удаление некротического дентина;

3. формирование полости;

4. антисептическая обработка;

5. наложение лечебных смесей;

6. пломбирование зуба.

Оперативные методы различаются лишь способом обезболивания пульпы. Если применяются девитализирующие пасты, то методы носят название девитальных, если для обезболивания применяются препараты, не лишающие пульпу жизненных свойств, то такие методы называют витальными. Как те, так и другие подразумевают методы частичного удаления пульпы (ампутация) и ее полного удаления (экстирпация). Оперативные методы состоят из ряда последовательно проводимых этапов:

1. оказание первой помощи (применяется лишь при острых формах пульпита);

2. обезболивание или девитализация пульпы;

3. вскрытие и препарирование полости зуба;

4. ампутация или экстирпация пульпы;

5. антисептическая обработка зубных тканей;

6. наложение лечебных смесей;

7. пломбирование корневых каналов;

8. пломбирование зуба.

Консервативные методы могут быть использованы при лечении лиц молодого возраста (до 40 лет), не отягощенных общесоматическими заболеваниями, при начальных стадиях воспаления пульпы, а именно, при остром серозном очаговом пульпите, остром серозногнойном диффузном пульпите (без реакции со стороны периодонта) и хроническом простом пульпите. Следует также учитывать локализацию кариозного дефекта (предпочтение следует отдать дефектам I класса), наличие патологии пародонта и хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (при подобных поражениях консервативный метод противопоказан). Метод можно использовать, если с момента появления острых болей прошло не более 48 ч.

Лечение пульпита консервативным методом можно проводить в 1 или 2 посещения. Необходимо соблюдать следующие условия:

1. осуществлять рациональное обезболивание;

2. тщательно удалять весь некротический дентин;

3. правильно формировать полость;

4. препараты и их сочетания использовать с учетом совместимости в толерантных для организма дозах (концентрация на одно вложение должна содержать не более 1000 ЕД антибиотика, не более 1 мг/мл кортикостероида);

5. соблюдать максимально возможную в полости рта асептику на всех этапах лечения.

Лечение пульпита консервативным методом проводится под контролем реодентографии, которая по нормализации формы и амплитуды пульсовых колебаний сосудов пульпы позволяет следить за динамикой положительного эффекта лечения. При местном обезболивании, под которым проводят консервативное лечение пульпита, исчезновение пульсовых колебаний сосудов пульпы объективно подтверждает наличие анестезии пульпы.

После инъекционного обезболивания с предварительной премедикацией вначале острым экскаватором, а затем шаровидным бором следует удалить некротический дентин со стенок и дна полости. Оставление в полости даже минимального количества размягченных тканей сводит на нет результаты лечения, так как находящиеся в них активные протеолитические ферменты и многочисленные микроорганизмы продолжают оказывать на пульпу зуба раздражающее влияние и нейтрализуют вносимые в полость лекарственные препараты. В процессе некротомии полость необходимо многократно промыть слабыми растворами антисептиков (0,05% раствор фурацилина, 0,1% раствор этакридина лактата. 0,25% раствор хлорамина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор мефенамината натрия и др.). Затем с помощью фиссурных и обратноконических боров формируют полость. Для лучшей фиксации пломбы на противоположных стенках полости создают опорные пункты в виде небольших углублений.

Во время препарирования дефекта следует избегать перфорации надпульпового свода, так как это вмешательство и связанная с ним травма пульпы крайне неблагоприятно сказываются на результатах лечения. Лекарственные препараты, вносимые в полость, одинаково хорошо всасываются как при непосредственном контакте с тканью пульпы, так и через истонченный слой дентина.

Далее полость высушивают стерильными ватными шариками и, если это острый пульпит, на дно наносят с помощью тампона смесь антибиотика и кортикостероида, ингибитора протеолиза, гепарина или сочетание двух антибиотиков под герметическую повязку.

Повторное посещение назначают через 2-3 сут. При отсутствии жалоб повязку и тампон извлекают, накладывают пасту, содержащую ингибитор протеолиза, сульфаниламидный препарат, анальгетик либо антибиотик широкого спектра действия, щелочную фосфатазу и др. В состав пасты вводят также окись цинка, а замешивают ее на 40% растворе димексида или эфирном масле. Не следует вводить в состав пасты много ингредиентов. Она должна обладать противовоспалительным, обезболивающим и дентиностимулирующим влиянием на ткань пульпы.

Паста прикрывается стерильным асбестом или фольгой, прокладкой из фосфат-цемента или искусственного дентина и накладывается постоянная пломба. В качестве примера приводится несколько прописей препаратов для консервативного лечения острых форм пульпита.

При хронических формах пульпита лечение можно провести в одно посещение. Первоначальные его этапы описаны выше. После формирования полости на ее дно наносятся паста, содержащая дентиностимулирующие препараты (щелочная фосфатаза, гидроокись кальция, сульфодиметоксин и др.), асбест, прокладка из фосфат-цемента или дентина и постоянная пломба. Предпочтение при пломбировании отдают композиционным материалам, так как конечный результат лечения зависит от надежности изоляции пульпы от раздражающих влияний, исходящих из полости рта.

В процессе лечения или в ближайшее время после его завершения могут развиться осложнения. Они выражаются в рецидивах болевых ощущений, сохранении чувствительности зуба к холодовому раздражителю или болезненности при накусывании на зуб. При появлении подобных осложнений следует назначить больному электрофорез 2-5% раствора анестетика на область переходной складки соответствующей половины челюсти либо диадинамические или флюктуирующие токи на область переходной складки у причинного зуба. При наличии рецидива болевых ощущений показана смена лекарственного вложения. Если подобные меры не дают эффекта, то прибегают к оперативным методам лечения пульпита.

Витальные оперативные методы лечения пульпита также применяются по соответствующим показаниям. Общие противопоказания к их применению такие же, как и при консервативном методе (возраст старше 40 лет, тяжелые общие заболевания, выраженные стадии пародонтита и др.). Местные противопоказания значительно суживаются. Витальные оперативные методы можно применять при любой локализации полости и при наличии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Метод витальной ампутации используется при остром очаговом, остром серозно-гнойном диффузном, хроническом простом, хроническом гранулематозном пульпите. Он предусматривает удаление воспаленной коронковой и устьевой пульпы и сохранение корневой, последней создаются необходимые условия для восстановления ее нормальной жизнедеятельности. В последующем происходит метаплазия корневой пульпы в дентиноподобную ткань, что надежно разобщает периапикальные ткани и корневой канал, предотвращает осложнения со стороны периапикальных тканей и организма.

Метод витальной экстирпации предусматривает удаление коронковой и большей части корневой пульпы. При этом экстирпационная рана переносится в корневой канал и создаются необходимые условия для заживления и последующей метаплазии оставшейся части корневой пульпы в дентиноподобную ткань. Возраст больного может быть увеличен до 50 лет, метод может быть использован не только при перечисленных выше формах пульпита, но и при остром гнойном диффузном пульпите, если реакция со стороны периодонта выражена нерезко.

Оба метода требуют тщательного предварительного обезболивания. Эффект последнего бывает более выраженным, если премедикация проводится за 30-45 мин до вмешательства. Она предусматривает введение смеси нейролептиков (триоксазин, триседил, галоперидол и др.) и седативных препаратов (валериана, бромиды, анальгин и др.). Из обезболивающих средств наиболее эффективны 2% растворы тримекаина или лидокаина. Для инъекции используется 4 5 мл препарата. Методика обезболивания подобна применяемой в клинике хирургической стоматологии. При наличии повышенной чувствительности к анестетикам или эмоциональной возбудимости лечение пульпита можно провести под общим обезболиванием. В последние годы находит применение также внутрипульпарная анестезия с помощью безыгольного инъектора или акупунктурная анестезия.

Методика витальной ампутации пульпы заключается в следующем: с помощью шаровидных и фиссурных боров полость широко раскрывается либо выводится на жевательную или любую доступную поверхность. Затем тщательно удаляется весь некротический дентин. Полость многократно промывается раствором антисептика. Далее с помощью шаровидного бора истончается надпульповый свод. Этот этап заканчивается снятием нависающих краев эмали и дентина таким образом, чтобы стенки кариозной полости могли быть непосредственно продолжены в стенки полости зуба.

После этого стерильным шаровидным бором № 1 или № 3 без давления перфорируется надпульповый свод в области наиболее выступающего рога пульпы (медиально-щечные в молярах, щечные в премолярах). Перфорационное отверстие расширяется более крупным шаровидным бором, затем фиссурным бором иссекается весь надпульповый свод на границе с краями кариозной полости. Далее острым экскаватором иссекается коронковая пульпа. Шаровидным бором небольших размеров расширяются воронкообразно устья корневых каналов, затем маленьким острым экскаватором удаляется устьевая пульпа. После остановки кровотечения с помощью перекиси водорода, настойки лагохилуса, фибринной пленки, диатермокоагуляции культя пульпы тщательно промывается ингибитором протеолиза (трасилол, контрикал), после чего на раневую поверхность накладывается паста, обладающая дентиностимулирующими свойствами (аналогичная применяемой при консервативном лечении пульпита). Она прикрывается асбестом, прокладкой из фосфат-цемента и постоянной пломбой. Следует обратить особое внимание на тщательное соблюдение асептики на всех этапах работы. Во время антисептической обработки тканей следует полностью отказаться от сильнодействующих антисептиков, угнетающих репаративные процессы в тканях. Таким образом, все лечение методом витальной ампутации осуществляется в одно посещение.

При витальной экстирпации пульпы все подготовительные мероприятия аналогичны изложенным в разделе, посвященном витальной ампутации пульпы. После удаления коронковой пульпы и расширения устьев каналов в корневой канал вводят пульпоэкстрактор до ощущения легкого сопротивления. Затем его приподымают на 2-3 мм и легкими вращательными движениями извлекают из канала. Обычно при этом на его зубцах оказывается корневая пульпа. Если пульпоэкстрактор извлекается из канала без пульпы, то эту процедуру повторяют. Крайне важным является момент, чтобы вращательные движения были начаты именно на 2-3 мм выше верхушки корня. При таком методическом подходе в большинстве случаев удается экстирпировать пульпу не полностью и экстирпационную рану создать не в области периодонта, а в корневом канале, сохранив верхушечный отдел пульпы. При наличии в зубе нескольких корневых каналов аналогичную манипуляцию проводят в каждом из них.

Кровотечение из канала останавливают перекисью водорода, раствором лагохилуса или с помощью диатермокоагуляции. Последняя предпочтительнее, однако при ее проведении активный электрод нужно вводить строго на такую же глубину, как и пульпоэкстрактор. Подобная тактика предотвращает коагуляцию оставшейся части пульпы. Заживление раны после диатермокоагуляции идет лучше, в ином случае в канале образуется рваная рана со слабой тенденцией к заживлению. Следует обратить внимание на строгое соблюдение методики диатермокоагуляции корневой пульпы. Сила тока не должна превышать 3 мА, а продолжительность экспозиции более 3 с. При передозировке тока или увеличении экспозиции возможны тяжелые ожоги периодонта с последующим некрозом окружающих тканей.

Корневые каналы можно пломбировать в это же посещение, но предпочтительнее отсрочить эту манипуляцию на 2-3 сут. На этот период в канале оставляют турунду с эфирным маслом. К препаратам для пломбирования каналов после витальной экстирпации пульпы предъявляют повышенные требования. Они не должны оказывать раздражающего влияния на пульпу и периодонт, но вместе с тем должны надежно обтурировать каналы и способствовать ликвидации в пульпе последствий воспаления, а также стимулировать ее пластические свойства. Такого рода требованиям отвечают цинк-эвгенольная, сульфокальциевая пасты, а также паста Генеса, кальмецин.

Паста вводится в предварительно высушенный канал корневой иглой или каналонаполнителем до ощущения легкой болезненности или тяжести в зубе. Ею заполняют также полость зуба до 1/3 её высоты. Затем пасту прикрывают асбестом и накладывают постоянную пломбу. Таким образом, лечение пульпита методом витальной экстирпации осуществляется в одно или два посещения больного.

В ближайшие дни после применения витальных методов лечения пульпита могут развиться осложнения. Они обычно носят характер самопроизвольных болей либо болевых ощущений при накусывании на зуб. Для их устранения назначают флюктуирующие токи или тепло на область соответствующей половины челюсти. Хороший эффект получают при облучении области переходной складки у причинного зуба лучами гелий-неонового лазера ЛГ-75 (аппараты типа «Ягода», «Узор»). Режим облучения: мощность от 10 до 30 мВт/см², экспозиция до 3 мин, на курс 3-5 процедур. У некоторых больных положительный эффект наступает после инъекции гидрокортизона в количестве 20 мг у верхушки корня зуба. Если болевые ощущения сохраняются, то приходится распломбировывать зуб, делать полную экстирпацию пульпы с последующим проведением одного сеанса внутрикорневого электрофореза с 10% настойкой йода. Затем каналы и зуб повторно пломбируют таким же способом, как и ранее.

Девитальные методы лечения пульпита следует применять в ограниченных пределах строго по показаниям. Они используются у лиц старше 50 лет, при тяжелой соматической патологии или выраженных формах заболеваний полости рта (тяжелые формы пародонтита, специфические стоматиты и др.), при частичном гангренозном и остром гнойном диффузном пульпите с выраженной периодонтальной реакцией.

При острых формах пульпита лечение начинают с оказания первой помощи, чтобы ликвидировать хотя бы на время болевой синдром и подготовить больного к дальнейшему лечению. Для этого кариозный дефект освобождается от остатков пищи и частично от некротического дентина, затем на дно его наносится тампон, пропитанный камфора-фенолом (6 частей камфоры, 3 части карболовой кислоты и 1 часть спирта), либо любым анестетиком, либо 5% раствором амидопирина под герметическую повязку. Такое вмешательство купирует боли на несколько суток.

Затем осуществляют девитализацию пульпы препаратами мышьяка или параформальдегида (мышьяковистый ангидрид 3 части, дикаин и тимол по ½ части, карболовая кислота до консистенции пасты; параформальдегид 2 части, анестетик 1 часть, эвгенол до консистенции пасты). Перед нанесением девитализирующей пасты надпульповый слой истончают, но не перфорируют. Практический опыт показывает, что перфорация надпульпового свода, которую предлагают некоторые авторы, сопровождается резкими болевыми ощущениями, а вместе с тем паста одинаково успешно всасывается как при непосредственном контакте с тканью пульпы, так и через истонченный надпульповый свод. На дно полости ближе к рогу пульпы наносят небольшое количество пасты (сколько может уместиться на острие зонда), ее прикрывают небольшим рыхлым тампоном, смоченным камфора-фенолом, и без давления накладывают герметическую повязку. Для этой цели лучше применять жидко замешанный на воде искусственный дентин. Применение в качестве повязки дентинной пасты малооправдано, так как такую пасту приходится наносить под давлением, она плотно прилегает к лекарственному вложению. Поэтому экссудату, образующемуся в ткани пульпы под воздействием девитализирующей пасты, некуда выходить. В зубной полости резко возрастает давление, что сопровождается резкими болевыми ощущениями.

Экспозиция мышьяковистой пасты во фронтальных зубах — 24 ч, в жевательных — 48 ч. Параформная паста наносится аналогично мышьяковистой, но на срок от 7 до 10 сут. На более длительный срок девитализирующие пасты накладывать нельзя, так как развивается токсический периодонтит, с трудом поддающийся лечению. При частичном гангренозном пульпите мышьяковистую пасту вообще не накладывают, а лечение проводят под так называемой друканестезией (анестезия под давлением, при которой в ткань корневой пульпы вдавливается кашица из карболовой кислоты и дикаина).

Последующие этапы лечения, а именно препарирование кариозной полости и вскрытие полости зуба, не отличаются от описанных при витальных оперативных методах лечения. При удалении пульпы можно использовать не только экскаватор, но и бор, поскольку ткань пульпы уплотнена и создавать в ней линейную рану нет необходимости. Из методов лечения после девитализации пульпы наибольшее распространение получил экстирпационный. Он применяется во фронтальных зубах и в тех жевательных, где корневые каналы доступны для введения пульпоэкстрактора. Лишь при узких непроходимых каналах в боковых зубах применяется метод девительной ампутации.

Методика девитальной экстирпации пульпы отличается тем, что пульпоэкстрактор вводят до верхушечного отверстия и стремятся удалить всю корневую пульпу. Осуществить эту операцию легче, чем при витальной экстирпации. Ткань пульпы уплотнена, поэтому она легко извлекается из канала единым тяжем и этот процесс обычно не сопровождается кровотечением. После экстирпации пульпы из всех каналов их подвергают антисептической обработке, затем каналы можно запломбировать в то же посещение, а можно отсрочить пломбирование (при наличии реакции на перкуссию), оставив в каналах турунды с эфирным маслом. Для пломбирования каналов применяют твердеющие пасты типа резорцин-формалиновой смеси, эндодента, гваякола, трикрезола, парацин-цемента.

Девитальную ампутацию проводят в пределах устьев корневых каналов, затем на культю накладывают тампон с мумифицирующей жидкостью (5% раствор формалина, резорцин-формалиновая жидкость, карболовая кислота и др.) на 1-2 сут. В следующее посещение на устья каналов накладывают мумифицирующую пасту (резорцин-формалиновая, трикрезол-формалиновая и др.), асбест и постоянную пломбу. При этом рассчитывают на мумификацию корневой пульпы, которая в виде мумифицированного тяжа выполняет просвет корневого канала. Это в какой-то мере предохраняет периапикальные ткани от инфицирования содержимым корневых каналов. Использование при девитальной ампутации пульпы паст, не обладающих мумифицирующими свойствами, является грубой ошибкой, так как после наложения мышьяка или параформа корневая пульпа все равно погибнет и пытаться сохранить ее жизненные свойства совершенно бесполезно. Девитальную ампутацию пульпы не следует применять также в однокорневых зубах из-за того, что нет четкого перехода между коронковой и корневой пульпой и отсутствуют условия для отграничения в ней патологического процесса.

После применения девитальных методов лечения нередко возникают осложнения. Они обычно носят характер той или иной формы периодонтита. Лечение таких осложнений проводится по тем же правилам, как и при хроническом верхушечном периодонтите. В значительном проценте случаев осложнения возникают в первые дни после лечения или в процессе его. Они связаны либо с передозировкой девитализирующих паст, либо с более продолжительной их экспозицией, или являются следствием ожога слизистой оболочки препаратами мышьяка. Лечение таких осложнений заключается во вскрытии полости зуба, возможно более полном удалении пульпы и введении в корневой канал антидота мышьяка (5% раствор унитиола). При наличии ожога слизистой оболочки лечение проводится как при любой инфицированной ране. После отторжения некротических масс следует обрабатывать рану кератопластическими препаратами (витамин А, масло шиповника, каратолин, облепиховое масло, винилин и др.), так как такие раны отличаются вялым течением и слабой наклонностью к эпителизации. При развитии некроза подлежащей альвеолярной кости не нужно спешить с удалением секвестра, поскольку некротизированная кость положительно воздействует на репаративные процессы в костной ткани, стимулируя остеогенез.

У лиц пожилого возраста нередко не представляется возможным осуществить экстирпацию пульпы из всех каналов из-за их узости или частичной облитерации. В подобных случаях приходится прибегать к смешанному методу лечения пульпита, который может носить характер витального или девитального в зависимости от применяемого метода обезболивания пульпы.

Витальный смешанный метод состоит в экстирпации пульпы описанным выше способом из доступного канала и ампутации в области труднопроходимых каналов. Канал пломбируется твердеющей пастой, а над устьями остальных каналов оставляют пасту, обладающую дентиностимулирующими свойствами, после чего накладывают постоянную пломбу. При развитии явлений остаточного пульпита (боли от горячего и при накусывании) пытаются после распломбирования зуба хотя бы частично расширить непроходимые каналы и извлечь из них насколько возможно пульпу. Если такой подход не приносит желаемого эффекта, то прибегают к внутрикорневому электрофорезу 10% настойки йода. Затем каналы пломбируют твердеющей пастой.

Девитальный метод лечения пульпита технически проводят также, за исключением последующих после удаления пульпы манипуляций. Проходимый канал пломбируют любой твердеющей пастой, а непроходимые импрегнируют жидкостью Альбрехта-Евдокимова, после чего проходимую часть этих каналов пломбируют резорцин-формалиновой пастой и накладывают постоянную пломбу.

Анализ отдаленных результатов лечения пульпита различными методами показывает, что процент осложнений после консервативного метода не превышает 10%, витальной ампутации — 14-15%, витальной экстирпации — до 22%, девитальной ампутации — 35- 40%, девитальной экстирпации — 50-65%.