Дистальный прикус (II класс по Энглю) характеризуется нарушением смыкания зубов в сагиттальном направлении за счет дистального расположения нижних первых постоянных моляров и клыков по отношению к верхним, которому обычно сопутствуют изменения в трансверсальном и вертикальном направлениях.
Дистальный прикус
Этиология. Врожденная особенность строения лицевого скелета, основания черепа, нарушения роста, развития и расположения челюстей, укороченная уздечка языка, неправильный способ искусственного вскармливания ребенка, ослабление детского организма инфекционными и другими заболеваниями, кариозное разрушение проксимальных участков коронок зубов, ранняя потеря молочных зубов, чаще моляров, вредные привычки (сосание пальцев, языка, различных предметов), неправильное глотание, затрудненное носовое или ротовое дыхание, парафункция мимических мышц.
Клиническая картина. В зависимости от расположения передних зубов верхней челюсти выделяют 2 подкласса. Для первого подкласса (II по Энглю) характерно вестибулярное отклонение передних зубов верхней челюсти с тремами или без них, наличие сагиттальной щели между резцами и обычно глубокого резцового перекрытия. Лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда; губы обычно не смыкаются. Для второго подкласса (II по Энглю), называемого блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных верхней и нижней челюстей. При этом верхние боковые резцы нередко отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Нижняя часть лица укорочена, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, отвернута, под ней глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым. Такая форма нередко наблюдается как семейная особенность. В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения передних зубов верхней и нижней челюстей и учета этиологических факторов Ю. М. Малыгин (1970) выделил 9 разновидностей дистального прикуса; И. В. Токаревич (1984) выделил 8 разновидностей с учетом зубоальвеолярных и гнатических форм.
При резко выраженном нарушении прикуса затрудняется откусывание и разжевывание пищи, наблюдаются травмирование слизистой оболочки неба, неправильное глотание. Нарушается эстетика лица, что отягощает психику больных. Для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней или нижней челюсти используют пробу Эшлера — Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального прикуса и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается — нарушением верхней челюсти. Если выражение лица сначала улучшается, а затем ухудшается, то имеются нарушения в обеих челюстях.
Диагноз ставят после клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов и челюстей, телерентгенографического обследования головы. Применяют дополнительные методы исследования: измерение зубных дуг и их апикального базиса, неба в различных сечениях, изучение фотографий лица, рентгенограмм кистей рук с целью определения костного возраста, электромиограмм жевательных и некоторых мимических мышц. Выясняют, чем обусловлен дистальный прикус: отклонениями в зубоальвеолярной области (зубоальвеолярная форма), в области челюстей (гнатическая форма) или мозгового и лицевого скелета (скелетная форма).
Лечение. Общие мероприятия: санация носоглотки, борьба с вредными привычками, лечебная гимнастика для достижения смыкания губ и тренировки мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Нормализация функций зубочелюстной системы: санация полости рта, восстановление коронок зубов, разрушенных кариесом, пластика укороченной уздечки языка. Обучение у логопеда, психотерапия.
I подкласс II класса по Энглю:
- Молочный прикус. Показаны вестибулярные пластинки с накусочной площадкой для резцов, стандартные пластинки Шонхера, пластинки с язычной проволочной решеткой или вестибулооральные щиты; замещение потерянных молочных моляров с помощью съемных протезов; у детей 5-6-летнего возраста можно применять пластинку для верхней челюсти с кламмерами, вестибулярной дугой, накусочной площадкой или, по показаниям, наклонной плоскостью, а также активатор Андрезена-Хойпля, открытый активатор, регулятор функций Френкеля тип I.
- Сменный прикус. При сужении верхнего зубного ряда его расширяют с помощью пластинки для верхней челюсти с винтом, кламмерной фиксации, вестибулярной ретракционной дуги, а в случаях глубокого прикуса накусочной площадки для нижних передних зубов. Для стимулирования роста недоразвитой нижней челюсти и торможения роста верхней показаны пропульсор Мюллемана, открытый активатор Кламмта, бионаторы Бальтерса, Янсон, Хорошилкиной-Токаревича, активаторы Корветски, Метзельдера, формирователь прикуса Бимлера (тип А), регулятор функций Френкеля (тип I), бимаксиллятор Макари, двойная пластинка Шварца, по показаниям с лицевой дугой и внеротовой тягой (по Хорошилкиной). По показаниям удаляют отдельные зубы на верхней челюсти по Хотцу, т.е. сначала молочные клыки, затем молочные первые моляры, после прорезывания первые постоянные моляры или одновременно молочные первые моляры и зачатки первых премоляров.
- Постоянный прикус. На начальном этапе его формирования, совпадающем с предпубертатным периодом, применяют методы лечения, описанные выше. Внеротовую тягу для торможения роста верхней челюсти можно сочетать с межчелюстной тягой, используя аппараты Энгля, Эджуайз- и Бегг-технику, систему Джонсона, скандинавскую и др. При относительно правильной форме нижнего зубного ряда, укорочении ветвей и тела нижней челюсти используют лингвальную дугу для нижней челюсти с целью наложения межчелюстной тяги. Если дистальный прикус обусловлен мезиальным сдвигом боковых зубов верхней челюсти, то для их дистального перемещения применяют пластинку для верхней челюсти, фиксированную кламмерами Адамса, с винтами, оси которых устанавливают в направлении перемещения боковых зубов. Кроме того, делают секторальные распилы и накусочную площадку в переднем участке. Эффективность лечения повышается, если оно начато до прорезывания вторых постоянных моляров. Той же цели достигают с помощью лицевых дуг и внеротовой тяги. По показаниям удаляют отдельные зубы на верхней челюсти, чаще первые премоляры, перед лечением делают компактостеотомию.
II подкласс II класса по Энглю:
- Молочный прикус. При лечении детей 4-5 лет показана пластинка для верхней челюсти с множественными кламмерами, накусочной площадкой для нижних передних зубов, винтом, установленным с упором в язычную поверхность резцов, и секторальным распилом для вестибулярного перемещения резцов.
- Сменный прикус. Кроме указанного аппарата, применяют пластинку для верхней челюсти с протрагирующими пружинами для отклонения резцов, пружинами или вестибулярной дугой, прилегающими к вестибулярно расположенным боковым резцам, кламмерами и накусочной площадкой; открытый активатор Кламмта; регулятор функций Френкеля (тип II); из несъемных аппаратов — аппараты Энгля в сочетании с пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой и межчелюстной тягой; применяют Эджуайз- и Бегг- технику, другие системы в сочетании с межчелюстной тягой.
- Постоянный прикус. Применяют те же виды аппаратов. При тесном расположении зубов, недостатке места в зубной дуге для некоторых из них с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные зубы в основном на верхней челюсти (чаще первые премоляры, реже вторые или первые постоянные моляры). Перед ортодонтическим лечением делают компактостеотомию в области перемещаемых зубов.
Длительность ортодонтического лечения всех разновидностей дистального прикуса зависит от возраста больного, степени выраженности патологии, вида аномалии, качества ортодонтического аппарата и др. При лечении зубоальвеолярных форм она составляет от нескольких месяцев до 1,5 лет, гнатических — до нескольких лет, иногда с перерывом в лечении. Больные находятся под диспансерным наблюдением до полного формирования постоянного прикуса. Прогноз лечения гнатических форм дистального прикуса менее благоприятен, чем зубоальвеолярных. После лечения функционально действующими аппаратами применение ретенционных аппаратов не требуется, после использования механически действующих — период ретенции равен периоду активного лечения. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций зубочелюстной системы и достижения множественных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами.