Этиология и патогенез. Возбудитель—столбнячная палочка, которая внедряется в ткани в момент ранения. Выделяемый тетанотоксин распространяется по нервным путям к спинному мозгу, повышая его рефлекторную возбудимость, поражая двигательные клетки ЦНС, что проявляется в виде тонических судорог мышц, особенно жевательных и мимических мышц лица и длинных разгибателей спины. Развивается чаще при наличии воспалительного процесса в ране. Возможна также вспышка дремлющей инфекции. Инкубационный период 6-14 дней. Чем ближе место ранения к голове, тем короче инкубационный период и выше летальность.
Столбняк
Клиническая картина. Различают 4 степени клинического течения: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая форма. Первыми признаками заболевания могут быть фибриллярные подергивания мышц в ране (больной жалуется на болезненное подергивание в ране). Однако это наблюдается не всегда, чаще же всего появляются нарушения функций жевательных мышц в виде сведения челюстей (больной не может открыть рта), судорожного сокращения мышц лба, затем лица (сардоническая гримаса), сокращения мышц затылка и спины (больной изгибается полудугой и лежит на затылке и пятках, как бы делает «мост», опистотонус). Судороги чрезвычайно болезненны и настолько сильны, что могут привести к разрыву мышц и перелому костей. Приступы сопровождаются затруднением глотания, мочеиспускания, дисфагией, обильным потоотделением. Сознание сохранено, поэтому страдания больного чрезвычайно мучительны. Приступы провоцируются любым звуком, даже осторожными шагами персонала, прикосновением рук к постели, лучом света и движением воздуха, поэтому больного необходимо изолировать в теплом и затемненном помещении с хорошей звукоизоляцией. Кривая температуры неправильного типа с небольшим повышением в течение 3-7 дней. Смертельные исходы наблюдаются, если лечение проводилось с опозданием или совсем не проводилось. При ранениях лица, даже при незначительной одиночной точечной ссадине кожи, наблюдались молниеносные течения со смертельным исходом, так как упускались сроки лечения из-за ошибочной трактовки клиники, когда контрактура жевательной мышцы принималась за рефлекторную реакцию, исходящую из воспалительного очага кариозного зуба.
Лечение должны проводить анестезиолог или хирург в специально изолированных палатах с обеспечением реанимационных мероприятий. Возможна эвакуация больных при использовании нейроплегических средств и барбитуратов.
С 1980 г. определен новый календарь профилактических прививок, разработаны схемы иммунизации против столбняка. При профилактических прививках столбнячный анатоксин вводят 2 раза по 0,5 мл с интервалом в 30-40 дней между первой и второй прививками. Первую ревакцинацию проводят через 9-12 мес (0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина). Последующая ревакцинация этим же препаратом через каждые 5-10 лет. Такая схема профилактики позволяет обеспечить быструю выработку организмом иммунитета при повторном введении столбнячного анатоксина при ранениях.
Экстренную специфическую профилактику столбняка вне зависимости от тяжести травмы больным, правильно привитым против столбняка, проводят введением только 0,5 мл очищенного адсорбированного анатоксина. Непривитым или неправильно привитым следует подкожно вводить 1 мл столбнячного анатоксина сразу после травмы, продолжить иммунизацию через 30—40 дней введением 0,5 мл анатоксина, такую же дозу ввести через 9-12 мес. О времени введения анатоксина необходимо вносить записи в историю болезни.
При нарушении дыхания иногда приходится делать трахеостомию. Одновременно используют курареподобные препараты и аминазин. С целью снятия болезненных судорог назначают клизмы с хлоралгидратом (2 г на 100 мл отвара кархмала после очистительной клизмы), внутримышечное введение 10% раствора сульфата магния (по 40—50 мл), вводят морфин. Мочу при задержке выпускают мягким катетером. Кормить больного надо из поильника, весьма осторожно, в промежутках между приступами, часто и малыми порциями. Необходим тщательный уход. Для предупреждения прикусывания языка во время судорог следует вводить роторасширитель между зубами. Для успешного лечения также необходимы проведение ранней первичной хирургической обработки ран, введение антибиотиков и применение антисептиков.
Прогноз. Тяжесть клинического течения определяют по сроку от первых симптомов до возникновения общих клонических судорог. Если его продолжительность составляет 48 ч и более, можно ожидать тяжелое течение и неблагоприятный исход.